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    2. 控制性卵巢刺激

    发布时间:2016-10-19 10:10:32 阅读(94) 文章来源:

    控制性卵巢刺激
           控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation ,COS)是指通过运用促排卵药物( 例如人类促性腺激素 ) 刺激卵巢多个卵泡发育,使得1个月经周期能够回收多个卵子供受精,以便得到多个可供移植的胚胎的技术。
    【适应证】
    准备行IVF / ICSI-ET 的患者。
    【禁忌证】
    1. 无IVF / ICSI-ET 适应证的患者。
    2. 卵巢因素导致的无排卵、卵巢衰竭或早衰、卵巢促性腺激素抵抗综合征。
    3. 卵巢肿瘤患者。
    4. 雌激素依赖性恶性肿瘤如乳腺癌、子宫内膜癌患者或治愈后。
    5. 急性盆腔炎症。
    6. 严重全身性疾病。
    【操作程序】
    1. 治疗前准备
    (1) IVF/ICSI-ET前的常规准备( 常规辅助检查 、签署知情同意书等) 。
    (2)评价卵巢储备、制定促排卵方案:  根据患者年龄、身高体重指数、基础万博manbetx官网地址内分泌结果、阴道B超检查并计数卵巢窦卵泡数,制定控制性卵巢刺激方案,如果以往曾进行过诱导排卵和( 或)控制性卵巢刺激,应参考以往的用药情况。
    2. 药物的使用
    目前常用控制卵巢刺激药物包括3类。
    (1) 促性腺激素(gonadotropin,Gn):包括尿促卵泡素( FSH )制剂、尿促性素 ( H M G )制剂、绒毛膜促性腺激素(HCG)制剂。HMG制剂系尿源性,FSH制剂有尿源性和基因重组两种,HCG制剂亦有尿源性和基因重组2种。
    (2)促性腺激素释放激素激动药(gonadotropin releasing hormone agonist ,Gn-RH-a):有长效和短效制剂2类。
    (3)促性腺激素释放激素拮抗药(gonadotropin releasing hormone antagonist ,Gn RH-ant): 亦有长效和短效制剂2类。
    3. 治疗方案
    (1) 长方案(降调节方案):推荐使用于卵巢储备正常者。其中自然周期长方案适用于有规律排卵者;OCC(口服避孕药)+ 长方案适用于无排卵或无规律排卵、不方便监测排卵者。
    ① 卵巢刺激前一自然周期的排卵后1周(即黄体中期)开始注射短效GnRH-a至注射HCG之前1d或HCG当天。 短效GnRH-a用量一般为0.03~0.1mg,也可在降调节开始时给予全量(0.1mg/d), 达到降调节后减半或减至1/3量。也可在排卵后7d注射1次长效GnRH-a全量或半量,甚至1/3量。
    ② 注射G n R H –a ,第10~14天查血 FSH、LH、E2,做阴道B超,垂体降调节达到标准后,给予G n( FSH/ HMG )启动。
    ③ 垂体降调节标准:阴道B超检测卵泡直径≤5~10mm,子宫内膜≤5mm,血LH﹤5U/ml、FSH﹤5U/ml,E2﹤50pg/ml。
    ④ Gn启动剂量一般为100 〜375 U/d ,剂量个体化, 启动后第4〜5天做阴道B超、查血E2水平,监测卵泡发育,根据卵泡发育情况调整G n用量,此后隔日或每日监测卵泡发育并测血E2,酌情调整Gn量直至注射H C G当天。
    ⑤ 注射HCG的标准应根据卵泡直径大小、数量、性激素的水平综合考虑。决定注射HCG的时机:B超显示1个优势卵泡≥19mm,或2〜3个优势卵泡≥1.7cm,血E2水平达到平均每个优势卵泡200pg/ml时,停止注射FSH/HMG ,当日晚注射HCG 5 000~10 000 U ,32~36h后取卵。对有OHSS风险者,应减少HCG剂量。
    ⑥ 对无排卵或排卵无规律、不方便监测排卵者可于促排卵前1周期的月经第3〜5天开始服用口服避孕药 ,每日1次, 连服 21〜25d ;对于月经稀发或闭经者,可随时开始口服避孕药(需排除妊娠后) ,或黄体酮撤退出血第3 〜5天开始。口服避孕药16d 做阴道B超,开始应用 GnRH-a ,其他同前。
    (2) 短方案(激发方案):
    ① 适用卵巢储备差、前周期长方案卵巢反应不良者,也可用于卵巢储备正常者。
    ② 方法:月经周期第1~2天开始短效GnRH-a 0.03~0.1mg/d,第2天或第3天开始注射FSH / HMG ,直至注射HCG当天。
    (3)超长方案:
    ① 推荐使用于子宫内膜异位症者、重度患者,也用于子宫腺肌病、子宫肌瘤患者。
    ② 方法:月经周期第1〜2天注射长效G n R H-a ( 全量或半量)1次,第28天查血F S H、LH、E 2,根据垂体降调节情况,酌情开始给予FSH/HMG启动,垂体过度抑制者(血LH
    (4)超短方案:主要用于卵巢储备不良者。月经第1~5天注射短效G n R H-a, 以后停用,月经第2〜3天开始FSH / HMG,直至注射HCG当天。
    (5)拮抗药方案:
    ① 适用范围:理论上适用于所有准备行IVF/ICSI-ET的患者。
    ② 促排卵的前1周期监测卵泡发育,于排卵后1周开始给E 2 4mg/d,直至月经来潮第1天。或促排卵周期前1周期口服避孕药21d。
    ③ 月经周期第2〜3天开始注射Gn(停口服避孕药后5d),4〜6d后开始监测,当优势卵泡直径1.3〜1.4cm,血E2﹥800pg/ml时,加用短效GnRH-ant 0.25 mg/d(多剂量方案),直至注射H C G当天或取卵前1d停药,或长效GnRH-ant3.0 mg 1次(单剂量方案),根据卵泡发育情况调整Gn剂量,并适时注射HCG。
    4.卵泡生长发育的监测
    (1)阴道B超监测
    ① 在患者进入促排卵周期之前 ,应至少做1次盆腔B超全面探测双侧卵巢与子宫情况,用Gn前超声检查窦卵泡数,作为Gn启动剂量的参考。
    ② 促排卵后第5天起 ,监测双侧卵巢中被刺激发育的卵泡个数、大小,张力及回声,同时监测子宫内膜的厚度及形态变化,一般促排卵第5天最大卵泡直径 1.0cm,每日增加约0.2cm。
    (2)血清黄体生成素(LH)、黄体酮(P)、雌二醇(E2)的监测:在促排卵后根据卵泡的数量和生长的速度决定抽血测E2水平,当最大卵泡直径≥1.4cm后加测血清LH、P作为调整用药量及注射HCG时间的重要指标。
    5.黄体功能支持
    取卵后当日开始用黄体酮60〜100mg/d,至胚胎移植后14d查血β-HCG。也可在取卵后注射HCG 2000U/d,隔2d注射1次,共3次。 以后接用黄体酮,但需注意有卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险者慎用HCG支持黄体。也可口服黄体酮胶囊如地屈孕酮,或阴道用黄体酮栓。可酌情加用雌激素。
    【并发症及其处理】
    1.卵巢过度刺激综合征  见下面介绍。
    2.多胎妊娠
    3.其他并发症  异位妊娠
    附:卵巢过度刺激综合征
    1.定义  卵巢过度刺激综合征是使用促排卵药物过程中发生的并发症,轻中度需要严密观察,严重者可危及生命,应住院治疗。
    2.高危因素
    (1) 多囊卵巢综合征患者。
    (2)既往有OHSS史。
    (3) 年轻,体重较轻的妇女。
    (4) 卵泡过多,雌激素水平过高。
    (5) 使用绒毛膜促性腺激素(HCG)促排卵或支持黄体。
    (6) 早孕期内源性HCG分泌。
    3. 临床表现
    (1)恶心呕吐,腹胀腹痛,腹泻等胃肠道症状。
    (2)腹水、胸腔积液。
    (3)少尿或无尿。
    (4) 血细胞比容增加,血液浓缩。
    (5) 血栓栓塞: 低血容量,血浓缩,血流缓慢,引起血栓栓塞。
    (6) 卵巢囊肿扭转或破裂。
    (7) 肝肾功能障碍。
    4. 临床分型
    目前尚无统一的分型标准,临床比较常用的是三度及5级分型。
    (1)轻度:
    1级  轻度腹胀不适。
    2级腹胀加恶心、呕吐和(或)腹泻,卵巢直径一般不超过5cm。
    (2)中度:
    3级轻度过激症状伴体重增肌(≤4.5kg)超声见腹水,卵巢直径一般在5~10cm。
    (3)重度:
    4级中度过激症状及体征,加上腹水和(或)胸水或呼吸困难,体重增加超过4.5kg,卵巢直径一般≥10cm。
    5级上述改变加上低血容量、血液浓缩、高凝,发展至休克、肾功能障碍。
    5. 治疗
    (1)治疗目的:防止血液浓缩和低血容量,防止并发症的发生。
    (2) 治疗原则:轻中度严密观察,重度住院积极治疗。
    6. 预防
    (1) 在COS前,充分认识OHSS的高危因素。
    (2) 严格掌握G n的用量,对卵泡较多,雌激素水平很高的患者减少Cn用量, 甚至停止使用G n 1〜2d,待雌激素水平降低后再注射HCG。
    (3)高度OHSS危险者,视具体情况减少H C G注射量或者取消注射HCG,取消新鲜周期胚胎移植,冷冻所有的胚胎。
    (4)GnRH拮抗药方案可以用CnRH激动药替代HCG诱发排卵。
    (5)采用黄体酮而不用HCG支持黄体。

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